AMH ( רזרבה שחלתית נמוכה ) נמוך: מה המספר הזה באמת אומר, ומה הוא לא אומר

היא הגיעה עם מספר אחד מודגש בעט על דף הבדיקות. 0.8.

בת 33, מחזור סדיר לחלוטין, שנה של ניסיונות, ואף בדיקה אחרת לא הראתה משהו חריג. מישהי במרפאה אמרה לה את המשפט שאני שומע יותר מכל משפט אחר: "יש לך רזרבה נמוכה, כדאי שתמהרי".

היא ישבה מולי ושאלה כמה זמן נשאר לה.

זו השאלה הלא נכונה, והיא לא אשמה בזה. אף אחד לא הסביר לה מה המספר הזה מודד, ובעיקר מה הוא לא מודד.

מה AMH באמת מודד

AMH מופרש מהזקיקים הקטנים בשחלה. ככל שיש יותר זקיקים בשלב הזה, כך רמת ההורמון גבוהה יותר.

זה כל מה שהוא אומר. כמות.

הוא לא מודד את איכות הביציות. הוא לא מודד את מצב הרחם. הוא לא מודד אם יש ביוץ תקין. והוא לא מנבא כמה זמן נשאר עד גיל המעבר בדיוק.

ואת החלק הבא, מעט מדי נשים שומעות.

AMH נמוך לא אומר סיכוי נמוך להריון טבעי

זו נקודה שנשמעת מפתיעה, אבל היא מתועדת היטב.

מחקר שעקב אחרי 750 נשים בנות 30 עד 44 ללא היסטוריה של אי-פוריות מצא שנשים עם AMH נמוך (מתחת ל-0.7), FSH גבוה בדם או FSH גבוה בשתן לא הראו סיכוי שונה משמעותית להיכנס להריון תוך שישה מחזורי ניסיון או תוך שנים-עשר, בהשוואה לנשים עם ערכים תקינים. גם רמות אינהיבין B לא נקשרו לסיכוי להריון בכל מחזור. המחקר פורסם ב-JAMA ב-2017.

מחקר מאוחר יותר, שהשווה נשים עם אי-פוריות בלתי מוסברת לנשים שהגיעו בגלל אי-פוריות של בן הזוג, הגיע לאותה מסקנה: הרזרבה השחלתית אינה משמעותית לגבי הריון טבעי, ורופאים ומטופלות צריכים להיות מודעים לכך כדי להימנע מייעוץ שגוי ומהחלטות קליניות מיותרות. אפשר לקרוא אותו כאן.

אז למה בכל זאת בודקים AMH? כי הוא מנבא תגובה לגירוי הורמונלי ב-IVF. זה הקשר שבו הוא באמת שימושי, וזה גם ההקשר שבו הוא נולד.

הבעיה מתחילה כשמעבירים אותו מהקשר של תכנון IVF להקשר של "כמה זמן נשאר לי".

מה כן קובע

הגיל. יותר מכל מדד אחר.

הגיל משפיע על איכות הביציות, ואיכות היא מה שקובע אם עובר מתפתח. אישה בת 30 עם AMH של 0.8 נמצאת במצב שונה לחלוטין מאישה בת 42 עם אותו מספר בדיוק, למרות שהמספר זהה.

ולכן, כשמסתכלים על התמונה, ארבעה נתונים ולא אחד:

1. AMH בבדיקת דם

2. AFC, ספירת הזקיקים האנטרליים באולטרסאונד ביום השני עד החמישי למחזור

3. FSH ואסטרדיול ביום השני עד השלישי

4. הגיל, שהוא המשקולת הכבדה ביותר

AMH לבד הוא נתון בודד. AMH יחד עם AFC נמוך ו-FSH גבוה הוא תמונה. AMH נמוך עם AFC סביר ו-FSH תקין הוא לרוב סיפור אחר לגמרי.

מתי המספר יורד באופן זמני

זה החלק שמפתיע הכי הרבה נשים, וכדאי לבדוק אותו לפני שמקבלים החלטות.

גלולות ואמצעי מניעה הורמונליים מדכאים את הפעילות השחלתית ומורידים AMH. אישה שנבדקה תוך כדי או מיד אחרי הפסקת גלולות עלולה לקבל מספר שאינו מייצג. כדאי לבדוק שוב אחרי כמה חודשים.

שונות מעבדתית. ערכטים שונים ומעבדות שונות נותנים תוצאות שונות. השוואה בין בדיקות ממעבדות שונות היא לא באמת השוואה.

תפקוד בלוטת התריס. תת-פעילות לא מאוזנת משפיעה על הציר כולו, וכדאי לבדוק TSH ונוגדנים לפני שמסיקים מסקנות.

חוסר בוויטמין D. מתועד בקשר לרמות AMH, וזה גם חוסר נפוץ בישראל למרות השמש.

עומס דלקתי, חוסר שינה כרוני ותקופה מלחיצה במיוחד משפיעים על הציר ההורמונלי, אם כי כאן ההשפעה על AMH עצמו פחות מתועדת מהשאר.

המסקנה המעשית: לפני שמקבלים החלטה על סמך מספר בודד, כדאי לחזור עליו אחרי שלושה חודשים, באותה מעבדה, כשלא נוטלים אמצעי מניעה הורמונליים, ועם TSH וויטמין D בתמונה.

וגם ההפך: AMH גבוה מדי

זה קורה בעיקר בתסמונת השחלות הפוליציסטיות.

ב-PCOS יש הרבה זקיקים קטנים שנתקעים בשלב מסוים ולא ממשיכים להבשיל. התוצאה היא AMH גבוה, לפעמים גבוה מאוד. אישה שרואה מספר גבוה עלולה להסיק שהכול מצוין, בזמן שהבעיה היא בדיוק שהזקיקים לא מתקדמים.

מספר גבוה כאן הוא לא בשורה טובה. הוא סימן.

מה שבאמת בלתי הפיך

כאן צריך לומר דברים ברורים, כי הבהירות הזו היא מה שחוסך שנים.

מספר הביציות נקבע לפני הלידה ורק יורד. אין תוסף, אין צמח, אין פרוטוקול ואין טיפול שיוצר ביציות חדשות. כל מי שמציג לך אחרת מוכר לך משהו.

ניתוח אנדומטריומה פוגע ברזרבה, ולרוב באופן קבוע. מחקרים מתעדים ירידה של כ-30 אחוז ברמות AMH אחרי כריתת ציסטה חד-צדדית, ועד 44 אחוז אחרי ניתוח דו-צדדי. מטא-אנליזה עדכנית הראתה ירידה בלתי הפיכה של 39 אחוז בצד אחד ו-57 אחוז בשני צדדים, תשעה עד שנים-עשר חודשים אחרי הניתוח. אפשר לקרוא סקירה מלאה כאן וכאן.

זו הסיבה שאישה עם אנדומטריומה שמתלבטת על ניתוח צריכה לשאול על השלכות הפוריות לפני הניתוח, לא אחריו. ואם יש רצון לילדים, לשקול הקפאת ביציות מראש.

אי-ספיקה שחלתית מוקדמת (POI) דורשת בירור נפרד: קריוטיפ, בדיקת פרה-מוטציה ב-FMR1, ובדיקות אוטואימוניות. אלה בדיקות שמשנות את כל התמונה, וכדאי לעשות אותן מוקדם.

אז מה כן ניתן להשפיע עליו

זה החלק שאני עוסק בו, ואני רוצה להיות מדויק לגבי מה הוא כן ומה הוא לא.

הזקיק לא קופץ מהמצב הרדום לביוץ. הוא עובר תהליך הבשלה שנמשך בין 85 ל-120 יום, וכל התהליך הזה מתרחש בסביבה מסוימת: זרימת דם, רמת דלקת, עומס חמצוני, זמינות חומרי גלם, ומצב הציר ההורמונלי.

את מספר הזקיקים אי אפשר לשנות. את הסביבה שבה הם מבשילים כן.

מה שנכלל בזה בפועל:

• איזון בלוטת התריס

• תיקון חוסרים: ויטמין D, B12, ברזל, אבץ

• הפחתת עומס דלקתי

• טיפול בתנגודת אינסולין, במיוחד ב-PCOS

• עבודה על הכבד, שאחראי על פירוק ואיזון הורמונלי

• הפחתת עומס אוטונומי, שנמדדת ב-HRV

וכאן, בדיוק כמו במאמר על אזוספרמיה, אני צריך לומר משהו לא נוח: אין ספרות שמתעדת העלאת מספר ביציות דרך אף אחד מאלה. ההיגיון המנגנוני קיים, והשיפור בסביבה הוא אמיתי ומדיד. אבל שיפור סביבה הוא לא יצירת רקמה.

ההבחנה הזו היא כל ההבדל בין ליווי כן לבין מכירה.

טיפולים שאין להם עדיין ביסוס

"התחדשות שחלתית" בהזרקת PRP. זה מוצע היום במקומות שונים, ולעיתים במחירים גבוהים מאוד.

מאמר מערכת בספרות המקצועית קובע שיש לשקול את התועלת האפשרית של PRP תוך-שחלתי, שעדיין נמצא בבדיקה, מול הסיכון המשמעותי שהוא עלול להציב, ולהימנע מהמלצה על טיפול ניסיוני למטופלות ללא ועדת בטיחות מסודרת. הוא פורסם לצד דיווח מקרה על מורסות דו-צדדיות בשחלות לאחר הזרקת PRP. המאמר כאן.

סקירה שיטתית עדכנית מסכמת ש-PRP תוך-שחלתי עשוי לתרום להפעלת זקיקים רדומים בתת-קבוצה מסוימת של נשים עם תגובה שחלתית נמוכה, אך העדויות הקיימות מוגבלות ולא אחידות, ותומכות בשימוש רק במסגרת פרוטוקולים קליניים או מחקריים מובנים. הסקירה כאן.

כלומר: לא שלילה מוחלטת, אבל בהחלט לא טיפול שמתאים להצעה מסחרית לכל אישה עם AMH נמוך.

למי התהליך שאני מציע מתאים

יש הצדקה להיכנס לתהליך של עבודה על התנאים אם:

• המחזור סדיר או כמעט סדיר

• הבירור הגנטי תקין

• יש חוסרים תזונתיים או תפקוד תריס לא מאוזן

• יש PCOS או תנגודת אינסולין

• יש עומס דלקתי, כבד שומני, או עומס אוטונומי גבוה

• את מתכננת IVF ורוצה לשפר את נקודת הפתיחה

• את יחסית צעירה, כי הגיל עובד לטובתך

התהליך הזה לא בשבילך אם:

• את מחפשת דרך להעלות את מספר הביציות. אין כזו

• יש אבחנה של POI על רקע גנטי, שם הבירור והליווי הרפואי הם העיקר

• את מעל גיל 40 ולא עשית בירור מלא. הבירור קודם, ובדחיפות

• את מחפשת תחליף לטיפול רפואי ולא השלמה לו

לוח זמנים ריאלי

הבשלת זקיק אורכת בין 85 ל-120 יום. לפני שלושה חודשים אין טעם לבדוק שוב שום דבר.

חודש 0 עד 3: בירור מלא, תיקון חוסרים, איזון תריס, התחלת עבודה על הסביבה. חודש 3: בדיקה חוזרת של AMH, AFC, TSH וויטמין D, באותה מעבדה. חודש 6: נקודת הערכה אמיתית.

וכאן המקום לומר: גם אם המדדים לא ישתנו, זה לא אומר שהתהליך לא עבד. AMH מודד כמות, והכמות לא אמורה לעלות. מה שאמור להשתנות הוא סדירות המחזור, איכות הביוץ, רמת הדלקת ותחושת האנרגיה. אלה הדברים שאני עוקב אחריהם.

מה אפשר להבטיח ומה לא

אי אפשר להבטיח הריון, ואי אפשר להעלות את מספר הביציות. מי שמבטיח אחד מהשניים משקר.

אפשר לעבוד על סדירות המחזור, על איזון התריס, על תיקון חוסרים, על הפחתת עומס דלקתי וחמצוני, על תנגודת אינסולין, ועל מצב מערכת העצבים. כל אלה משפרים את התנאים שבהם הזקיק מבשיל, ואת נקודת הפתיחה לכל טיפול רפואי שיבוא אחר כך.

שורה תחתונה

AMH נמוך הוא נתון, לא גזר דין. הוא מודד כמות ולא סיכוי, והוא נבדק במקור כדי לחזות תגובה ל-IVF ולא כדי לחזות הריון טבעי.

לפני שמקבלים החלטה:

1. חזרי על הבדיקה אחרי שלושה חודשים, באותה מעבדה, ללא אמצעי מניעה הורמונליים

2. הוסיפי AFC ו-FSH, ואל תסתמכי על AMH לבד

3. בדקי TSH, נוגדני תריס וויטמין D

4. אם יש חשד ל-POI, עשי בירור גנטי ואוטואימוני

5. אם יש אנדומטריומה ושוקלים ניתוח, שאלי על ההשלכות לפוריות לפני ולא אחרי

עם התמונה הזו ביד אפשר לנהל שיחה אמיתית. בלעדיה, כל מספר בודד הוא מקור לחרדה ולא מקור למידע.

על הליווי

אני מלווה נשים בעבודה על התנאים המערכתיים שמשפיעים על הציר ההורמונלי, במקביל לבירור ולטיפול הרפואי ולא במקומם. אני לא מחליף רופא פוריות, לא מבצע אבחון רפואי ולא רושם תרופות.

תנאי כניסה לתהליך: בירור גינקולוגי מלא. מי שעדיין לא עשתה אותו תקבל את ההפניה הזו לפני כל דבר אחר.