"הכל תקין" אז למה זה לא קורה? מה בודקים אחרי שהבדיקות חזרו נקיות

הם הגיעו אליי עם תיק שלם. שנתיים של ניסיונות, שתי מרפאות, ערימת בדיקות.

היא פתחה ואמרה: "אנחנו לא יודעים בשביל מה באנו. אין לנו שום דבר לתקן."

זה בדיוק החלק הקשה. כשיש ממצא, יש כיוון. כשהכול תקין, נשארים עם תסכול ובלי ידית לאחוז בה.

אבל המשפט "הכול תקין" אומר משהו צר יותר ממה שהוא נשמע. הוא אומר: מה שבדקנו היה תקין. וזה לא אותו דבר.

מה בעצם נבדק?

הבירור הסטנדרטי לפוריות בודק ארבעה דברים:

יש ביוץ. יש לפחות חצוצרה אחת פתוחה. חלל הרחם תקין. בדיקת הזרע במסגרת הנורמה.

אם ארבעת אלה תקינים, ההגדרה שמקבלים היא "אי-פוריות בלתי מוסברת". היא מופיעה בכ-15 עד 30 אחוז מהמקרים.

וזו הגדרה מדויקת, אם מבינים אותה נכון. היא לא קובעת שאין סיבה. היא קובעת שהסיבה לא נמצאת ברשימה שנבדקה.

הבירור הזה בנוי לזהות חסימות מכניות וכשלים גדולים. הוא עושה את זה היטב. הוא פשוט לא בנוי לזהות דברים אחרים.

אם בדיקת הזרע תקינה, למה שהבעיה תהיה שם?

זו הנקודה שהכי מפתיעה זוגות, ולכן אני מתחיל בה.

בדיקת זרע רגילה בודקת כמה יש, כמה זזים, ואיך הם נראים. היא לא בודקת את שלמות ה-DNA בתוך הזרע.

זרע יכול להיראות תקין לגמרי במיקרוסקופ ולשאת DNA פגום. הוא יגיע לביצית, הוא יפרה אותה, והעובר לא יתפתח כראוי.

הנתונים כאן משמעותיים. הנחיות קליניות בנושא מציינות ש-25 עד 40 אחוז מהגברים עם אי-פוריות ופרמטרי זרע תקינים מציגים שיעורי שברי DNA גבוהים. באותן הנחיות מובא מחקר שהשווה 119 גברים עם אי-פוריות בלתי מוסברת ל-95 גברים עם פוריות מוכחת, ומצא מדד שברים מעל 30 אחוז אצל 17.7 אחוז מהראשונים לעומת 10.5 אחוז מהאחרונים. ההנחיות מסכמות שיש להציע את הבדיקה לזוגות עם אי-פוריות בלתי מוסברת, כישלון IUI, והפלות חוזרות בלתי מוסברות.

הבדיקה נקראת DFI או SDF, והיא לא חלק מהבירור השגרתי לפי הנחיות ארגון הבריאות העולמי.

זו הבדיקה הראשונה שאני מבקש כשזוג מגיע עם "בלתי מוסבר" ובדיקת זרע תקינה.

והחדשות הטובות: שברי DNA נגרמים בעיקר מעקה חמצוני, וזה בדיוק תחום שאפשר לעבוד עליו.

מה עוד לא נבדק?

הרשימה ארוכה יותר ממה שרוב הזוגות מניחים.

בלוטת התריס לעומק. TSH לבד לא מספיק. נוגדנים לבלוטת התריס יכולים להיות חיוביים גם כשה-TSH במסגרת הנורמה, ויש להם קשר מתועד לפוריות ולהפלות. כדאי לבקש גם T3 חופשי ו-T4 חופשי.

תנגודת אינסולין. סוכר בצום לבד מפספס את רוב המקרים. אינסולין בצום, יחד עם חישוב HOMA-IR, נותן תמונה אחרת לגמרי. זה רלוונטי במיוחד כשיש PCOS, אבל לא רק.

ויטמין D. חוסר נפוץ מאוד בישראל למרות השמש, ומעורב בתפקוד הורמונלי, בתפקוד חיסוני ובוויסות דלקת.

סמני דלקת. CRP רגיש, ספירת דם מלאה. דלקת כרונית ברמה נמוכה לא מופיעה בבירור פוריות סטנדרטי, והיא משפיעה על רירית הרחם, על הביוץ ועל איכות הזרע.

אנדומטריוזיס ללא ציסטה. אולטרסאונד רגיל מזהה ציסטות. הוא לא מזהה אנדומטריוזיס שטחית או עמוקה. יש נשים שסובלות שנים ומקבלות "הכול תקין" עד לפרוסקופיה.

חוסרים תזונתיים. B12, ברזל ופריטין, אבץ, חומצה פולית. אלה אבני הבניין, ובלעדיהן אין ייצור.

מצב המערכת האוטונומית. זה מה שאני מודד ב-HRV, וזה מדד שכמעט אף אחד לא מסתכל עליו בהקשר של פוריות.

למה גם רשימה ארוכה של בדיקות לא תמיד פותרת

כאן אני צריך לומר משהו שלא נוח לומר.

לפעמים עושים את כל הבדיקות המורחבות, וגם הן חוזרות תקינות. וזה קורה.

בחלק מהמקרים "בלתי מוסבר" באמת אומר שאנחנו לא יודעים. הרפואה לא מבינה את הכול, ומי שמתחייב שיש תשובה לכל מקרה מוכר לך משהו.

אבל. גם כשאין ממצא בודד, יש הבדל בין גוף שנמצא בעומס מצטבר לגוף שלא. ההבדל הזה לא מופיע כשורה בטבלת בדיקות, אבל הוא קיים, והוא ניתן להשפעה.

אז מה כן אפשר לעשות

זו הנקודה שבה אני עובד.

הגוף מרשה לעצמו להשקיע ברבייה כשהוא מזהה שהתנאים בטוחים. יש שבעה תנאים שהוא בודק, ורובם לא נמדדים בבירור הסטנדרטי:

מערכת עצבים במצב בטוח. דלקת נמוכה. כבד פנוי מעומס. מיקרוביום מאוזן. עומסים ביולוגיים נמוכים. תזונה שמספקת חומרי גלם. ויציבות לאורך זמן.

זוג שכל הבדיקות שלו תקינות אבל חי שנתיים בעומס גבוה, בשינה חסרה, בדלקת ברקע ובתזונה לא יציבה, נמצא במצב שהבירור הסטנדרטי לא נועד לזהות.

זה לא אומר שזו התשובה בכל מקרה. זה אומר שזו שכבה שלא נבדקה.

מה אני מבקש כשזוג מגיע עם "בלתי מוסבר"

מהגבר:

• בדיקת שברי DNA בזרע (DFI או SDF)

• בדיקת זרע חוזרת, כי תוצאה בודדת לא מספיקה

• פאנל הורמונלי: FSH, LH, טסטוסטרון, אסטרדיול

• שאלה ישירה על טסטוסטרון או אנבוליים, בעבר או בהווה

מהאישה:

• TSH, נוגדני תריס, T3 ו-T4 חופשי

• אינסולין בצום וחישוב HOMA-IR

• ויטמין D, B12, ברזל ופריטין

• CRP רגיש

• AMH יחד עם AFC, ולא AMH לבד

משניהם:

• תמונת אורח חיים אמיתית: שינה, עומס, תזונה, חשיפות סביבתיות

• מדידת HRV לאורך שבועיים

זו לא רשימה קצרה, אבל היא לרוב זולה משמעותית ממחזור טיפול אחד, והיא נותנת מידע שמשנה החלטות.

וכמה זמן זה לוקח

אם מחליטים לעבוד על התנאים, שלושה חודשים הם המינימום.

ייצור זרע אורך כ-74 יום. הבשלת זקיק אורכת בין 85 ל-120 יום. לפני שהמחזור הזה מתחלף, אין מה לבדוק שוב.

זו הסיבה שאני עובד במסגרת של 90 יום ביולוגיים, ולא כי זה מספר עגול.

מה שחשוב לומר בסוף

"בלתי מוסבר" הוא לא גזר דין, והוא גם לא הבטחה.

הוא אומר שהבירור הסטנדרטי מיצה את עצמו, ושיש שכבה נוספת שאפשר לבדוק. לפעמים נמצא שם משהו ברור. לפעמים לא נמצא כלום, ובכל זאת השיפור בתנאים משנה את התמונה. ולפעמים התשובה היא שצריך להתקדם לטיפול, ואני אגיד את זה.

מה שכן ברור: לפני שמתחילים מחזור טיפול נוסף, שווה לדעת אם יש שכבה שלא נבדקה.

על הליווי

אני מלווה זוגות בעבודה על התנאים המערכתיים, במקביל לבירור ולטיפול הרפואי ולא במקומם. אני לא מחליף רופא פוריות ולא מבצע אבחון רפואי.

מתי לא כדאי להתחיל אצלי: אם יש ממצא אנטומי שדורש טיפול, הטיפול קודם. אם את מעל גיל 40, הזמן קריטי ולא כדאי לדחות טיפול לטובת תהליך ארוך. ואם עדיין לא עשיתם בירור מלא, זה מה שצריך לעשות ראשון.